Thread by @baillyflo

Vous voulez des données scientifiques actuelles ? Vous voulez être surpris ? Vous voulez du débat ?

Voici les nouvelles recommandations sur les douleurs neuropathiques qui viennent d'être présentées au congrès de la @SFETD_Douleur !

@SFETD_Douleur Bon alors petit rappel, maintenant on parle bien de trois types de douleurs différentes : nociceptives, neuropathiques et nociplastiques. Ici on ne parle que des douleurs neuropathiques, c'est à dire liées à une LESION ou maladie du système nerveux

@SFETD_Douleur Quand on regarde ce qui existe, il y a en fait beaucoup de possibilités. Et là on ne parle que des médicaments. Plusieurs classes thérapeutiques existent, avec des mécanismes différents. Un joli tableau qui fait peur pour dire que c'est le bazar :

@SFETD_Douleur En général quand on parle des douleurs neuropathiques, il faut bien rappeler que la douleur n'est pas corrélée à l'importance de la lésion. Pour plein de raison. Car potentiellement ce sont les fibres intactes qui peuvent faire mal.

@SFETD_Douleur Car il y a plein de mécanismes autres que la lésion en elle même qui peuvent expliquer les douleurs. Par exemple il y a l'inflammation de la microglie (les cellules qui soutiennent les nerfs) qui joue un rôle dans son maintien.

@SFETD_Douleur Ce n'est pas précisé dans les recos, mais il y a pas mal de choses à dire / informer AVANT de prescrire un médicament.

@SFETD_Douleur Par exemple perso j'explique que TOUT médicament des douleurs neuropahtiques peut entrainer des troubles de la vigilance (attention conduite), ou une modification de l'appétit.

@SFETD_Douleur (Si on arrive en disant "je vous donne XXX, mais faites gaffe, ça fait grossir", environ 0% des gens vont prendre ce traitement !)

@SFETD_Douleur Bon alors petite méthodologie. Les recos françaises se sont basées sur celles de 2015 internationales (de l'IASP) et on réactualisées la bibliographie. Et déjà c'était un très gros boulot

@SFETD_Douleur Dans ma présentation, j'ai laissé quelques données des recos de l'IASP, notamment les NNT (nombre de personnes à traiter pour en améliorer 1 de 50%) et NNH (nombre de personnes à traiter pour que 1 arrêter le traitement)

@SFETD_Douleur Je précise que le NNT est contre placebo, ca veut dire que dans la vraie vie le chiffre est un peu moins élevé

@SFETD_Douleur Commençons par ce qui marche le mieux : les antidépresseurs tricycliques (amitryptilline clomipramine). Bah en 2019 c'est toujours le mieux. En pratique l'efficacité peut être présente dès les faibles doses

@SFETD_Douleur Dans les antidépresseurs qui fonctionnent sur les douleurs neuropahtiques, il y a aussi les IRSNa (c'est la partie noradrénergique qui marche, donner un IRS comme du prozac, ça sert a rien sur les douleurs).

@SFETD_Douleur GLobalement ça marche aussi. Mais attention, pour que ce soit efficace c'est l'inverse de l'amitryptilline, les doses pour la douleur sont plus élevées que celles pour la dépression !

@SFETD_Douleur Et donc c'est fortement recommandé

@SFETD_Douleur Je rajoute "en pratique", c'est ma présentation perso et ce n'est pas les recos à ce niveau je précise (et ce sera pareil pour la suite)

@SFETD_Douleur La fameuse prégabaline, qui est probablement le médicament le plus utilisé pour les douleurs neuropahtiques ! Ca marche ... pas très bien !

@SFETD_Douleur Pourquoi de vieux essais fonctionnent, mais depuis 2013 ne fonctionnent plus (seulement 2/14 positifs) ? Car les nouveaux essais étaient en général jusque 300mg/j alors que les anciens jusque la dose max de 600/j. Notamment un essai négatif du new england dans la sciatique

@SFETD_Douleur Et alors la gabapentine, son demi frère ? Bah c'est moins pire, ça fonctionne et notamment un essai gabapentine>prégabaline (probablement celui ci : jamanetwork.com/journals/jaman…

@SFETD_Douleur Conclusion, la prégabaline est moins recommandée que la prégabaline !

@SFETD_Douleur En pratique on commence tout le temps aux plus petites doses possibles, 2 fois par jour pour la pregabaline, et 3 (voire 4) fois par jour pour la gabapentine (qui a une durée de vie plus courte, donc pas top quand les douleurs sont nocturnes)

@SFETD_Douleur Les opioïdes! Vaste sujet. Ca fonctionne, mais ce n'est pas sans poser quelques soucis pour certains patients, donc ce sera pas en première ligne

@SFETD_Douleur C'est donc possible de les utiliser, mais attendez de voir l'algorithme final pour voir ou sont placés les opioïdes forts avant de vous enflammer ...

@SFETD_Douleur Globalement quand on introduit des opioides, il faut se demander quand et comment on pourra les arrêter. Pour vous aider, l'échelle opioid risk tool est utile

@SFETD_Douleur Le CANNABIS ! Comment ne pas en parler. Mais en fait peu de données. Ah et visiblement l'expérimentation semble très compliquée en pratique, on pourra en reparler.

@SFETD_Douleur Les traitements locaux. L'emplâtre de lidocaine qui est très prescrit et apprécié de beaucoup a des données pour son utilisation. Attention, il n'est remboursé que pour le zona. Et la boite est, je crois, à 80 euros

@SFETD_Douleur Il existe aussi des patch au piment, pardon à la capsaicine qui ont des études récentes utiles. Attention j'ai touché des sous du labo (Grünenthal) qui fait ça !(mais je n'ai pas participé aux recommandations donc mon avis ne compte pas). Ca ne se fait que à l'hôpital.

@SFETD_Douleur Donc je ne vous donnerai que la recommandation, mais pas mon avis perso sur ce patch de capsaicine 😋

@SFETD_Douleur Encore un truc qui marche mais qui est difficile d'accès ?
La toxine botulique sous cutanée (la même que ce qui est utilisé en neurologie, mais pas dans les muscles). Il n'y avait pas beaucoup d'essais de grande taille néanmoins

@SFETD_Douleur Encore un autre truc utile, mais aussi difficile à prescrire ? la TENS ! Il faut être dans un centre de la douleur et pouvoir faire une éducation a son utilisation. Quand on voit le nombre de prescription, c'est visiblement prescrit largement, mais les contrôles existent !

@SFETD_Douleur Perso je donne ce document à mes patients (en attendant la place de rendez-vous avec notre infirmière pour éducation) : hug-ge.ch/sites/interhug…
C'est assez simple et indépendant du fabricant de TENS

@SFETD_Douleur Autre chose, peut être plus accessible (ah bon, non ?) la psychothérapie, les TCC et la méditation pleine conscience. (Un jour je ferai un thread pour la méditation pleine conscience). A proposer aussi

@SFETD_Douleur Je ne vais parler que d'une seule chirurgie, la stimulation médullaire. C'est en -très très très- schématique un TENS implanté. Des études randomisées ont prouvé une efficacité, mais ça mérite également un thread à part tellement c'est un sujet vaste (et méconnu)

@SFETD_Douleur Je crois que je vais arrêter ici car beaucoup d'autres choses ont été dites, mais pas utile en première ni deuxième intention. Voilà ce dont je ne vais pas parler :

@SFETD_Douleur Je rajoute (ce n'est pas dans les recos), que je propose souvent l'activité physique, y compris pour les douleurs neuropathiques. Il y a des données animales qui montrent une meilleure cicatrisation nerveuse par l'activité physique ! (Et puis ça fait du bien)

@SFETD_Douleur Petit oubli : les combinaisons de traitement. Souvent on observe un meilleur rapport efficacité / tolérance de deux traitements à petite dose qu'un seul à dose max . Exemple gabapentine + amitryptilline.

@SFETD_Douleur Et alors, on commence par quoi ? Voici l'algorithme. Séparé en douleur focale ou non focale. Le plus gros changement est que la prégabaline n'est plus présente en première intention !

@SFETD_Douleur En seconde intention, la prégabaline est quand même présente, ainsi que le tramadol et les combinaisons de traitement (enfin surtout antidépresseur + gabapentinoide)

@SFETD_Douleur Pour les douleurs focales, TENS et emplâtre de lidocaine, puis capsaicine et toxine botulique. Donc globalement si ce n'est pas un zona, compte tenu du remboursement et des limites, rien n'est accessible en ville

@SFETD_Douleur Et en 3ème intention, la stimulation magnétique transcranienne (dont je n'ai pas parlé), la chirurgie à envisager, et les opioides forts si on ne peut rien faire d'autre. Si vous ne devez garder qu'une slide c'est celle-ci !

@SFETD_Douleur Ils ont bien précisé que ces recommandations sont basées sur la science, et pas sur le remboursement, ou l'accessibilité à un produit en France. Il y a aussi un espoir que ces recommandations, qui sont pour certaines difficiles à mettre en place, fassent bouger les choses !

@SFETD_Douleur La version originale :

@SFETD_Douleur Au final que retenir en pratique ?
➡️Certains antidépresseurs sont utiles quand utilisés à bonne posologie
➡️Prégabaline pas en première intention
➡️Contrairement à certaines idées reçues, il y a beaucoup de possibilités thérapeutiques pour les douleurs neuropathiques !

@SFETD_Douleur Ah et les captures d'écran, ce n'est pas le topo original (qui devrait être accessible sur le site de @SFETD_Douleur ), c'est perso car on m'avait demandé de parler des douleurs neuropathiques aux neurologues libéraux le lendemain de cette publication !

@SFETD_Douleur C'est pratique, je n'avais plus rien à faire 😇 pour faire un topo de qualité !

Comme toujours, je partage :
dropbox.com/s/z4chq7qdnuet…