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Y por fin, vamos con ese objetivo de reducción de cLDL por debajo de 55 mg/dL incluido en la nueva guia de la ESC para pacientes de muy alto RCV. 
La revisión del soporte bibliográfico del resto de objetivos ha resultado poco satisfactoria. Veamos si en este caso hay un cambio en la forma de trabajar de los autores.
Hay tres situaciones en las que se plantea un objetivo de cLDL <55 mg/dL:
💣Prevención 2a: bibliografía 33,34,35,119 y 120.
💣Prevención 1a con SCORE de muy alto riesgo sin Hipercol. Fam.: 34,35 y 36.
💣Prevención 1a con SCORE de muy alto riesgo CON HF: no 🚫 aporta bibliografía.
💣Prevención 2a: bibliografía 33,34,35,119 y 120.
💣Prevención 1a con SCORE de muy alto riesgo sin Hipercol. Fam.: 34,35 y 36.
💣Prevención 1a con SCORE de muy alto riesgo CON HF: no 🚫 aporta bibliografía.
Vamos por partes:
💣 Prevención secundaria:
Biblio 34 (ya vista): meta-análisis de Lancet del año 2010, del que se concluye que no puede establecerse un umbral de reducción de cLDL. Sería bueno reducir 2-3 mmol/L, pero no hay rastro de ese 55 mg/dL.
💣 Prevención secundaria:
Biblio 34 (ya vista): meta-análisis de Lancet del año 2010, del que se concluye que no puede establecerse un umbral de reducción de cLDL. Sería bueno reducir 2-3 mmol/L, pero no hay rastro de ese 55 mg/dL.
💣 Prevención secundaria:
Biblio 35 (ya vista): meta-análisis de Lancet, si recordáis para analizar si hay diferencias entre hombres y mujeres respecto a los efectos de las estatinas. Ni rastro de nuestros 55 mg/dL.
Biblio 35 (ya vista): meta-análisis de Lancet, si recordáis para analizar si hay diferencias entre hombres y mujeres respecto a los efectos de las estatinas. Ni rastro de nuestros 55 mg/dL.
Ahora vamos con biblio nueva. A ver si estas nos aportan más luz.
💣 Prevención secundaria:
Biblio 33: ensayo IMPROVE-IT. nejm.org/doi/full/10.10…
Este estudio tiene como objetivo estudiar la eficacia de añadir EZETIMIBA a simvastatina 40 mg, en pacientes que habían sufrido un SCA previo y que presentaban cLDL dentro de los limites recomendados.
Biblio 33: ensayo IMPROVE-IT. nejm.org/doi/full/10.10…
Este estudio tiene como objetivo estudiar la eficacia de añadir EZETIMIBA a simvastatina 40 mg, en pacientes que habían sufrido un SCA previo y que presentaban cLDL dentro de los limites recomendados.
El cLDL al inicio del estudio debía ser >50 mg y <100 mg/dL para los tratados ya con hipolipemiantes y <125 mg/dL para los que no estaban recibiendo tratamiento antes de entrar en el ensayo. Pero estos son criterios de inclusión, y no objetivos de reducción.
Este estudio si incluye dos objetivos de reducción:
📉 79 mg/dL: si los pacientes en tratamiento con simvastatina 40 mg están por encima de este valor en dos determinaciones consecutivas, puede subirse la dosis a 80 mg.
📉 79 mg/dL: si los pacientes en tratamiento con simvastatina 40 mg están por encima de este valor en dos determinaciones consecutivas, puede subirse la dosis a 80 mg.
📉 100 mg/dL: con la retirada de la dosis de 80 mg para simvastatina por la FDA en 2011 deja de utilizarse el límite de 79 mg/dL. Los pacientes que superen los 100 mg/dL pueden pasar a una terapia hipolipemiante más potente.
El cLDL basal fue 93,8 mg/dL en ambos grupos, reduciéndose en un año a 70 mg/dL para simva y 53 mg/dL para simva+EZE. Por no alcanzar el valor objetivo de 79 mg/dL un 27% y un 6% en los respectivos grupos subieron la dosis de estatina.
La diferencia encontrada tras 7 años fue de un 2% en una variable compuesta de morbimortalidad CV.
Aunque los hallazgos de este ensayo se describieron como 'positivos', uno podría preguntarse si el beneficio de ezetimiba es lo suficientemente grande como para justificar su coste y posibles complicaciones" concluía este artículo de NEJM. nejm.org/doi/full/10.10…
El pasado mes de Julio se publicaba en JAMA un análisis de subgrupos en el que se ponia de manifiesto que este resultado de IMPROVE-IT era muy probablemente de un efecto mucho mayor en la población mayor de 75 años. jamanetwork.com/journals/jamac…
Esto ya estaba accesible en la publicación de IMPROVE-IT, donde se podía ver que la intervención lograba en esta población una reducción del 9%, frente a un efecto nulo en la población <75 años. nejm.org/doi/full/10.10…
¿Qué conclusión obtener de IMPROVE-IT?
✅En pacientes que han presentado un SCA y tienen cLDL entre 50-125 mg/dL tratar con simvastatina-ezetimiba reduce en un 2% la morbimortalidad CV.
✅En pacientes que han presentado un SCA y tienen cLDL entre 50-125 mg/dL tratar con simvastatina-ezetimiba reduce en un 2% la morbimortalidad CV.
✅Hay un nivel objetivo de cLDL, que es <80 mg/dL, pero no forma parte de la intervención, formando parte también del comparador.
✅El beneficio parece residir en la población >75 años.
✅El beneficio parece residir en la población >75 años.
¿Puede concluirse de IMPROVE-IT un objetivo de <55mg/dL cLDL en prevención secundaria?
No lo parece:
✅ Este fué un resultado del uso de ezetimiba en pacientes post-SCA que tenian cifras basales entre 50-125 mg/dL, y no una intervención a testar en el ensayo.
No lo parece:
✅ Este fué un resultado del uso de ezetimiba en pacientes post-SCA que tenian cifras basales entre 50-125 mg/dL, y no una intervención a testar en el ensayo.
✅ No podemos descartar por tanto que pacientes que no alcanzaron ese valor fueron los beneficiados.
✅ Dado que se trata de pacientes que acaban de sufrir un SCA, no podemos hacer extensivo resultado a toda la prevención secundaria.
✅ Dado que se trata de pacientes que acaban de sufrir un SCA, no podemos hacer extensivo resultado a toda la prevención secundaria.
...y hasta aquí. Mañana seguiremos buscando si en las bibliografías 119 y 120 hay algún motivo científico para plantear un objetivo de <55 mg/dL de cLDL en pacientes de muy alto riesgo.
