Un hilo en la guardia. Para no olvidar que la inercia terapeutica no es buena compañera #nohaceralingreso
Paciente de 88 años, HTA, DM ingresa por bronquitis, con disnea grave. Está en tratamiento con acenocumarol por Fibrilación auricular, sin antecedentes de ACVA.
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Paciente de 88 años, HTA, DM ingresa por bronquitis, con disnea grave. Está en tratamiento con acenocumarol por Fibrilación auricular, sin antecedentes de ACVA.
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Hoy tiene un INR de 2,1. Se decide suspender su acenocumarol. ¿cuál crees que la opción de tratamiento más acertada para hoy, una vez suspendido el ACO?
La terapia puente consiste en el uso de anticoagulantes de corta duración, habitualmente heparinas de bajo peso molecular (HBPM), a dosis terapeutica, durante el tiempo que se interrumpe la anticoagulación de larga duración (acenocumarol o anticoagulante de acción directa NACO).
La terapia puente está estudiada en pacientes quirúrgicos (BRIDGE trial. N Engl J Med. 2015;373:823), donde debería RESERVARSE solo para aquellos con riesgo elevado. Probablemente estos resultados puedan aplicarse a pacientes médicos que precisan suspender su anticoagulación oral
Son escenarios para el uso de terapia puente:
-Los eventos embólicos en los 3 meses previos
-Riesgos elevados de embolismo (CHA2DS2-VASc >6)
-Prótesis mecánicas
-STENT coronario en las 12 semanas previas
-Los eventos embólicos en los 3 meses previos
-Riesgos elevados de embolismo (CHA2DS2-VASc >6)
-Prótesis mecánicas
-STENT coronario en las 12 semanas previas
UpToDate (el “libro sagrado” de la medicina del siglo XXI) dice: “Sugerimos NO usar la terapia puente en hipocoagulación para la mayoría de los pacientes en “warfarina” con FA”. Sin embargo, uno tiene la sensación de ver con frecuencia esta pauta puente
La siguiente gráfica resume muy bien el algoritmo: 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 871-898. 
¿Entonces la respuesta a la pregunta es HBPM a dosis profiláctica? (siempre y cuando la necesite, que esa es otra valoración: PADUA en pacientes médicos, CAPRINI en quirúrgicos, etc).........
Pues NO, NO hay que poner HBPM.
La pregunta tenía trampa, porque cuestiona que hacer hoy. Y hoy la paciente tiene INR de 2,1, o sea que está perfectamente anticoagulada (esperad hasta INR<2 para pautar HBPM).
Dejadla tranquila y no suméis HBPM a su ACO
Mañana lo vamos viendo
La pregunta tenía trampa, porque cuestiona que hacer hoy. Y hoy la paciente tiene INR de 2,1, o sea que está perfectamente anticoagulada (esperad hasta INR<2 para pautar HBPM).
Dejadla tranquila y no suméis HBPM a su ACO
Mañana lo vamos viendo
Nota final: muy recomendable la lectura del capítulo de UpToDate “Perioperative management of patients receiving anticoagulants” o de la guía referida de la AAC, que está en abierto: sciencedirect.com/science/articl…
Y este tweet que es primo hermano del mio (y no se conocían aún)
