Thread by @PediaCompleta

Traumatismo Craneoencefálico Severo 🧠 #TCE

Abro hilo, iniciamos 👨‍💻 y abierto los comentarios

A propósito de la publicación del @PedCritCareMed

@MarianaPediatra @FOAMexico @CantillMauricio @FOAMedMX @FranLoachamin @PatologCritica @ecameselle @RobustosMD @naidxielli 🔁

90 artículos contribuyeron a la evidencia, 68 describían protocolos aplicados para el manejo

Documento intencionado a uniformar la práctica clínica y mejorar desenlace, intentando motivarla innovación y búsqueda en áeras donde la evidencia es escasa

Objetivo del algoritmo es su utilidad en el manejo general en #PedsICU en el TBI severo así como aspectos específicos

La #CT valora la extensión de la lesión cerebral y la necesidad potencial de intervención quirúrgica

El monitoreo de #ICP para guiar la terapia de la ICP y #CPP

Esencial reconocer que en un número importante de circunstancias, las recomendaciones reflejan un ajuste de cuidado a un objetivo terapéutico mínimo y que el objetivo no refleja el nivel óptimo para una variable determinada en un paciente

*Integra e individualiza los cuidados

Se agrega a los cuidados iniciales la línea arterial y el #CVC

#CT y #Neurocirugia exluyen la necesidad de cirugía urgente

*Clínica manda, especialmente, si no contamos con monitoreo de ICP, pues la herniación puede ocurrir en cualquier momento

Fundamental reconocer la herniación aguda inminente o en evolución, los signos clínicos están relacionados a la tracción neural y vascular y/o a la compresión del tronco cerebral

*Recuerda la ⚠️de Cushing

*La belleza de la exploración neurológica orientándonos al sitio afectado

*La clínica y su utilidad, especialmente en sitios con falta de monitoreo de #ICP

*El Tx no se retrasará por ausencia de ondas A de Lundberg (incluso, algunas ondas B pueden ser patológicas)

Algoritmo de terapias de primera línea para el manejo de TCE severo en infantes, niños y adolescentes

El clínico debe integrar todas la información disponible e implementar las guía con el contexto de la respuesta única de cada paciente a varias terapias

*Busca el equilibrio

*La hiperventilación ⬇️ #CFB

*Manitol, vigilar diuresis osmótica

Dosis efectivas de Hipertónica al 3% mencionan también 2-5 mL/kg en 10-20 min

En caso de usarse infusión: 0.1-1.0 mL/kg/h al 3%, buscando mantener ICP <20 mm Hg

Evitar Na >170 mEq/L (trombocitopenia y anemia)

Una #CT (en caso de poderse realizar)

*Mover al paciente inestable puede ser peor

Si tenemos drenaje, debe ser abierto de forma emergente si se está utilizando un drenaje intermitente o descender a un nivel <0 cm por encima del trago si se está usando drenaje continuo

Cuidados Iniciales o Basales en el TCE

Con el uso rutinario de sedación/analgesia en #PedsICU debemos evitar el uso de bolos de midazolam y/o fentanilo durante crisis de ICP debido a riesgo de hipoperfusión

*Debemos mantener viables los sitios "aturdidos", la hipoperfusión incrementará el daño en dichos lugares

La FDA no recomienda el uso de propofol en infusión por tiempos prolongados para sedación o manejo de HIC

*Puede presentar el síndrome de infusión por propofol (acidemia, falla hepática, #AKI, rabdomiólisis, ⬆️triglicéridos, ⬆️ CPK, muerte), >riesgo si >4 mg/kg/h por >18-48 h

No se sugiere la hiperventilación profiláctica con PaCO2 <30 mm Hg en primeras 48 h

Si ocupas hiperventilación, lo ideal es tener neuromonitoreo avanzado para detectar isquemia 🧠

*Recordemos el efecto del PEEP en el drenaje venoso cerebral

*el ENLS recomienda <0.6 de FiO2

Hipotermia profiláctica moderada (32-33 oC) no recomendada sobre normotermia

Si ocupas hipotermia: al momento de recalentar debe ser 0.5-1 oC en >12-24 h; y si usas fenitoína, debes monitorizar niveles para minimizar toxicidad

*Recuerda, fiebre ⬆️consumo 🧠 de O2

La hipotermia moderada 32-33 oC es sugerida en el control de la ICP como opción en segunda línea de manejo

Se han utilizado rangos de 32-33 a 34-35 oC

El objetivo será normovolemia, requiriendo al menos 75% de líquidos de mantenimiento, logrando balance neutro y con diuresis >1 mL/kg/h

Se sugiere el uso de Solución Salina normal como líquido inicial, con opciones será cuando agregar Dextrosa 5% en primeras 48 de #PedsICU

Objetivo de glucosa no >180 mg/dL. Iniciarse insulina si 2 mediciones >198 mg/dL (y evitando hipoglucemia)

*Sitios hipoperfundidos pueden recibir <glucosa que la del nivel sérico

Objetivo de Na+ inicial será 140 mEq/L (>150 si terapia hiperosmolar)

Soporte nutricional debe ser iniciado tan rápido sea posible, generalmente en 72 h

*Alimentación enteral oportuna, optimizando proteínas, sin "sobrealimentación", evitando ayunos prolongados/intermitentes, han mejorado el desenlace en múltiples patologías (incluyendo #PARDS)

*El grupo TAXI ha influido en varios campos de #PedsICU, entre ellos, el TCE

https://twitter.com/PediaCompleta/status/1098262216741011457

*Uso de tromboelastograma para monitoreo de coagulación-fibrinolisis está ampliándose, se espera mayor disponibilidad del mismo en hospitales, al usarse comúnmente en donde se realiza cirugía cardiovascular o trasplante hepático

*No transfundir únicamente por valores anormales

*Favorezcamos el retorno venoso cerebral

El uso profiláctico de medicamentos anticonvulsivos es sugerido para ⬇️la ocurrencia de convulsiones postraumáticas, aunque el nivel de evidencia es bajo

*Tu paciente puede estar convulsionando y no darte cuenta por el bloqueo neuromuscular, ahí la utilidad del cEEG

*Este resumen esta basado en la referencia mostrada, sin embargo, se toma información también de la siguiente publicación:

*Hemos llegado a las terapias de primera línea ya mostradas en el algoritmo

*Desde este momento, comentaremos que un enfoque exclusivo en la CPP no es aceptable, ya que puede haber herniación en caso de una ⬆️marcada de ICP aún cuando la CPP se mantenga en rangos normales

En caso de usarse #PbrO2, se sugiere mantener valores >10 mm Hg

Evidencia insuficiente en el uso de PbrO2 para mejorar el desenlace

*Recordemos monitoreo de ICP, con atención a las ondas A de Lundberg y no desestimar las ondas B

El nivel de ICP y el "tempo" de progresión pueden influir de manera importante en el abordaje de Tx, en particular en la rapidez de la progresión linear o secuencial en las intervenciones de primera línea

Cuando medidas para la ICP sean refractarias, la 2 línea estará indicada

Intervenciones dirigidas a CVP incluyen asegurar un adecuado volumen intravascular con CVP entre 4-10 mm Hg

*Llama la atención el uso de la CVP para el monitoreo del volumen intravascular, sabemos ahora la pobre utilidad de esta medida estática

*PbrO2, manera invasiva de estimar las alteraciones del CBF y metabolismo

*El catéter de fibra óptica puede medir T, CO2 y pH, literatura refiere utilidad al colocar en zona "penumbra" y zona "normal"

*Llama la atención la falta de considerar NIRS (con todo y sus limitantes)

*No todo lo que disminuye la ICP, mejora la CPP

Una progresión rápida de la severidad del cuadro puede llevar a progresión a traves de toda la terapia de primera línea en cuestión de horas o <

Casos complejos pueden cruzar las diferentes vías de manejo

*El #algoritmo no sustituye al juicio médico

*Hemos llegado a la segunda línea

Debemos evaluar a nuestros pacientes para las contraindicaciones de cada una de estas terapias

El uso de las terapias de segunda línea será a discreción de clínico y varía entre los diferentes 🏥

Durante el uso de barbitúricos, vigilar volumen intravascular, CVP, así como MAP y CPP. Pueden requerir vasopresor

*En #LatAm mayor disponibilidad de Tiopental desgraciadamente

*Importante volver a comentar a la fenitoína. Debemos monitorizar sus niveles y evitar toxicidad, exacerbada con el uso de esta terapia de 2 línea

*El estudio mencionado es un claro ejemplo de las terapias combinadas

*El Doppler transcraneal utilizado para medir el CBF de manera indirecta, midiendo la velocidad del flujo de la arteria cerebral media

*"Pulsatility Index" analiza la forma de onda de flujo diastólico y sistólico en el mismo vaso, para valorar el CPP, teniendo asociación con ICP

*"No antes de tiempo, no después de tiempo"

Hay un protocolo (adolescentes 13a y mayores) basados en CT a las 8 h y 5-7 días posterior a la lesión y EF

*Esta diapositiva se vive (a diario) en países con bajos recursos. La falta de monitoreo debe dejar de ser una limitante para ofrecer el mejor cuidado a nuestros pacientes

Excelente publicación por el @PedCritCareMed. Cuidemos los 🧠de nuestros pacientes.

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#PedsICU #Pediatria #Pediatrics #SoMe #TBI