Thread by @drmiguelmarcos

¿Qué son las pruebas de función hepática? #Hilo de #MedicinaSencilla #FMedUsal
"Pruebas de función hepática" es un término genérico para diversos análisis de sangre que nos permiten ver cómo está el hígado (y alguna cosa más...). Son "marcadores" de la función del hígado

https://twitter.com/drmiguelmarcos/status/1226059446398390273

Pero ese "cómo está el hígado" es amplio porque el hígado tiene muchas funciones y según la función que se altere podrá afectarse una prueba u otra (unas pueden estar normales y otras no). Igualmente, se alterarán por causas extrahepáticas. Por todo esto es un término genérico

¿Cuáles son - de forma muy resumida - las pruebas de función hepática?
- Las transaminasas (AST o GOT y ALT o GPT)
- La bilirrubina (total, directa e indirecta)
- La GGT y la FA
- Las pruebas de coagulación (INR, TP y TTPA)
- La albúmina
Vamos a ver cada una:

Transaminasas indican citólisis o lesión hepatocelular. Hablamos de dos enzimas:
- AST: aspartato-aminotransferasa (también conocida como GOT)
- ALT: alanina-aminotransferasa (o GPT)
Son enzimas que están en los hepatocitos y otros órganos (músculo, corazón, etc.)

Cuando los hepatocitos se dañan (inflamación, lesión de cualquier tipo), las transaminasas se liberan a la sangre y allí las vemos. Por tanto, una elevación de transaminasas indica lesión de los hepatocitos (un fármaco, un virus, consumo de alcohol, hígado graso, tóxicos...)

Por tanto, transaminasas altas suele ser sinónimo de citólisis hepática. ¿Qué otros detalles hay? Uno, que también se elevan en lesión de otros órganos (lesión muscular o infarto cardiaco). Es decir, no son específicas del hígado. Ejemplo aquí

https://twitter.com/drmiguelmarcos/status/1170655272282537984?s=20

Otro detalle es que la enzima más específica del hígado es la ALT. Como se menciona en el hilo anterior, en cualquier daño hepático lo habitual es que la enzima ALT esté más alta que la AST. Excepto en la hepatopatía por alcohol, en la que la AST suele ser mayor que ALT

Y para terminar, en un daño hepático muy avanzado donde ya no esté actuando el tóxico (p. ej., una cirrosis hepática alcohólica pero que el paciente ya no consuma) pueden ser normales o casi normales. Se debe a que ya no hay citólisis o lesión de las células en ese momento

Vamos con la bilirrubina. La bilirrubina es un producto del metabolismo de la hemoglobina. Se hizo famosa con Juan Luis Guerra 😉. Todos tenemos bilirrubina, porque todos producimos bilirrubina indirecta cuando los glóbulos rojos viejos mueren

¿Qué hace el hígado? Coge esa bilirrubina indirecta producida al metabolizar (procesar) los glóbulos rojos que se destruyen y la transforma en bilirrubina directa o conjugada para poder eliminarla por el tubo digestivo (la bilis tiene bilirrubina, entre otras cosas) y orina

En sangre podemos determinar la bilirrubina total, la bilirrubina indirecta (metabolismo de la hemoglobina sin pasar por el hígado) y la bilirrubina directa (ya metabolizada para poder eliminarla más fácilmente). La bilirrubina total es la suma de las dos fracciones

¿Cuándo se eleva la bilirrubina o sus fracciones?
-Cuando se destruyen muchos glóbulos rojos de forma patológica (lo que se llama hemólisis) o hay anemia hemolítica (cuando se destruyen tantos que se produce anemia). En este caso se eleva la bilirrubina indirecta

- Cuando el hígado no es capaz de metabolizar o conjugar la bilirrubina indirecta. Este caso es más complicado porque lo habitual es que si hay una lesión difusa del hígado se eleve tanto la bilirrubina directa como la indirecta. ¿Cuál es la explicación?

La explicación es que el hepatocito tiene que coger la bilirrubina indirecta, conjugarla (que es "pegarle" otra sustancia para hacerla hidrosoluble) y luego sacar esa bilirrubina a la vía biliar. Cuando hay daño hepático difuso (p. ej., un tóxico) se alteran todas estas funciones

Por tanto:
- Hemólisis: aumento de bilirrubina indirecta
- Daño hepático (tiene que ser importante): aumento de bilirrubina indirecta y directa.
Y nos queda el aumento predominante de bilirrubina directa, que traduce colestasis. ¿Qué quiere decir colestasis?

Colestasis quiere decir detención del flujo de la bilis del hígado al intestino. La bilis va del hígado al intestino por la vía biliar y un cálculo o litiasis biliar (una "piedra") puede parar ese flujo, entre otras causas (un tumor en la propia vía biliar o en órganos cercanos)

Cuando la bilis se detiene, la bilirrubina directa que está en la bilis "vuelve" a la sangre y la vemos allí, provocando elevación de bilirrubina directa en la sangre. Por tanto, elevación exclusiva de bilirrubina directa es sinónimo de colestasis o detención de la bilis

Resumiendo:
- Hemólisis o incremento de destrucción de hematíes: aumento bilirrubina indirecta
- Lesión hepática difusa: aumento bilirrubina directa e indirecta
- Colestasis o detención de la bilis (cálculo, tumor): elevación bilirrubina directa

Dos detalles: la elevación de bilirrubina causa ictericia, que es la coloración amarillenta de la piel y mucosas debido al depósito de bilirrubina. Muy llamativa cuando la bilirrubina está muy alta, a veces imperceptible si es más baja
images.app.goo.gl/cEo11h9Rcwmz6T…

Y sobre todo que la causa más frecuente de elevación de bilirrubina, sobre todo indirecta, es una pequeña alteración benigna en el metabolismo hepático, llamado Síndrome de Gilbert. No tiene ninguna consecuencia negativa ni hay que hacer nada más

Lo habitual es verlo en una analítica que se realiza por otro motivo y en ayunas (p. ej., un preoperatorio). Es una de las preguntas del test, por su frecuencia. Gracias a @jturnesv y @luismoso97
por remarcar su importancia

https://twitter.com/drmiguelmarcos/status/1226122148563079169?s=20

@jturnesv @luismoso97 Seguimos:
- Transaminasas: citólisis o daño hepático
- Bilirrubina: hemólisis, daño hepático o colestasis
- ¿Qué hay de la GGT y de la FA? La gammaglutamiltranspeptidasa o GGT y la fosfatasa alcalina o FA son enzimas que cuando se elevan juntas indican también colestasis

Es decir, la presencia de FA y GGT elevadas (las dos), indican colestasis, porque están presentes en el árbol biliar. Pero también tiene su truco, por esa falta de especificidad y porque están en otros órganos. ¿Cuál es ese truco y por qué tienen que analizarse juntas?

El "truco" con la FA es que hay "dos". Hay una FA ósea y otra FA hepática. La forma más sencilla de distinguirlas es analizando las dos:
- Elevación de GGT y FA: la FA es la hepática
- Elevación aislada de FA: está elevada la FA procedente del hueso

Por tanto, una FA o fosfatasa alcalina aislada elevada de forma AISLADA indica que procede del hueso (o de otro sitio). ¿Cuándo ocurre esto? En el embarazo, en el crecimiento (niños) y en una enfermedad ósea que se llama enfermedad de Paget

https://twitter.com/drmiguelmarcos/status/1226061212988911617?s=20

Ya tenemos la bilirrubina indirecta, las transaminasas como la GOT y la FA como ejemplos de que NO siempre una alteración en las "pruebas de función hepática" indica una alteración en el hígado. Uno por cada prueba... es que la medicina es así, llena de excepciones

¿Y la GGT? Es una enzima que también puede elevarse de forma aislada (sin elevación de FA) en casi cualquier enfermedad hepática o en consumo de fármacos o alcohol. Por tanto:
- FA y GGT elevadas: colestasis
- FA aislada: de otro órgano
- GGT aislada: del hígado

Resumiendo:
- Transaminasas: citólisis o daño hepático
- Bilirrubina: hemólisis, daño hepático o colestasis
- GGT y FA: colestasis (con varias salvedades)
Y vamos con la albúmina y las pruebas de coagulación, muy importantes para ver la función del hígado

Y es que una de las principales funciones del hígado es producir las proteínas que necesitamos, como la albúmina o factores de la coagulación. Por tanto, cuando hay un daño hepático importante los hepatocitos pierden esa capacidad y no son capaces de producir suficiente cantidad

Ese "no ser capaz de producir suficiente cantidad" de las proteínas de la coagulación es uno de los principales marcadores de insuficiencia hepática que tenemos. E indica un daño hepático extenso y muy grave. Por ejemplo, una hepatitis fulminante

https://twitter.com/drmiguelmarcos/status/1226061210279387136?s=20

Por tanto, un paciente con insuficiencia hepática tendrá habitualmente un descenso de los valores de albúmina en sangre y una alteración de las pruebas de coagulación (tiempos prolongados = la sangre se coagula peor, se sangra más fácilmente).

Hay otras causas de descenso de albúmina (hipoalbuminemia) y de prolongación de tiempos de coagulación, por lo que siempre se interpretarán después de valorar a todo el paciente y en consonancia con el resto de pruebas de función hepática

¿Cuáles son las pruebas de coagulación?
- El INR, que estará elevado (como cuando se toma Sintrom)
- El TP (tiempo de protrombina), que estará prolongado (también, como al tomar Sintrom)
- El TTPA (tiempo de tromboplastina parcial activada), prolongado (como en la hemofilia)

Resumiendo:
- Transaminasas: citólisis o daño hepático
- Bilirrubina: hemólisis, daño hepático o colestasis
- GGT y FA: colestasis (con varias salvedades)
- Albúmina y pruebas de coagulación: lesión o daño hepático con insuficiencia

Es importante que el concepto de insuficiencia hepática significa pérdida de las funciones del hígado.Una elevación de bilirrubina y alteración de las pruebas de coagulación sí implica insuficiencia hepática, pero una alteración de transaminasas y de bilirrubina no necesariamente

Una elevación aislada de transaminasas implica lesión de hepatocitos pero el conjunto de hepatocitos del hígado puede estar realizando correctamente su función. Una elevación de bilirrubina puede ser una hemólisis o un Gilbert y el hígado también estará cumpliendo con su función

Vamos con la respuesta a las preguntas. En la primera lo importante es el concepto de que la bilirrubina también se eleva por causas extrahepáticas, sobre todo por hemólisis, también eritropoyesis ineficaz (destrucción de glóbulos rojos en la médula ósea,por ejemplo falta de B12)

La colecistitis no tiene por qué elevar la bilirrubina porque su inflamación no detiene necesariamente el flujo biliar. Sí puede hacerlo en algunos casos pero cuando lo hace suele ser una elevación más leve y con elevación de transaminasas.

La segunda pregunta muestra un cuadro típico de hepatitis aguda grave (fulminante) por un tóxico o un fármaco. Daño hepático (transaminasas muy altas) e insuficiencia hepática por incapacidad de producir factores de la coagulación

En una cirrosis avanzada las transaminasas pueden ser incluso normales porque ya no hay destrucción activa de hepatocitos y en todo caso no suelen estar tan altas. Sí puede hacer prolongación de tiempos de coagulación en la cirrosis

La tercera es clara, una elevación aislada de FA indica un probable origen óseo, como la enfermedad de Paget (también el crecimiento o en embarazo, en este caso procede en buena medida de la placenta)

La tríada de Charcot: fiebre, ictericia y dolor en hipocondrio derecho, indica colangitis (inflamación del colédoco o conducto que va del hígado al duodeno con bilis). La colecistitis no tiene por qué elevar la bilirrubina

Finalmente, la causa más frecuente de elevación leve de la bilirrubina es la alteración benigna conocida como síndrome de Gilbert

¡Gracias a todos por participar! Si hay más dudas las iré respondiendo con un poco de calma...

Las respuestas, dentro del hilo. Y que no se me olvide etiquetar a @verona5ber

https://twitter.com/drmiguelmarcos/status/1226477775726530561?s=20

De insuficiencia hepática casi que haría falta otro hilo, sobre todo para distinguir cirrosis, insuficiencia hepática e hipertensión portal. Suelen ir juntos pero no siempre y es importante separarlos. El problema es que la "insuficiencia hepática" es un concepto esquivo