Thread by @KarimJebari

En lång fredagstråd om COVID-19, som försöker förklara hur FHM tänker. TW: killgissningar, spekulationer och slarvfel kan förekomma. Nu kör vi.

Efter ett par dagars noggrann efterforskning, och ytterligare intervjuer som var klargörande, tror jag nu att jag förstår hur FHM och Tegnell resonerar.

Min uppfattning om COVID-19, efter att ha läst WHO:s rapport från Kina från den 20de februari, var att det var en ganska allvarlig sjukdom som vi hade en god möjlighet att stoppa och eliminera. who.int/docs/default-s…

Enligt WHO:s rapport ledde ungefär 20% av fallen till så pass allvarlig sjuklighet att patienter måste läggas in på sjukhus. Av dessa var ca 5% så allvarliga att de kräver intensivvård, enligt rapporten.

För en sjukdom där ingen har immunitet, och som därmed riskerar att infektera 50-60% av befolkningen är det enormt farligt att låta den spridas okontrollerat.

Men, om 20% av de som blir sjuka, blir så sjuka att de behöver sjukhusvård är det extremt svårt att med hjälp av en “flatten the curve”- strategi kontrollera sjukdomen så att vi inte får en kollaps i sjukvårdens kapacitet.

För att förenkla lite:

Sverige har 10 miljoner invånare. Om 1% är smittade, och 20% av dessa behöver läggas in, så innebär det att det behövs 20 000 extra sjukvårdsplatser (varav 5000 är intensivvårdsplatser).

Det är helt orimligt, givet att intensivvården redan nu börjar bli ansträngd i Stockholm och vi har 210 patienter totalt i hela Sverige.

Vi antar, för enkelhetens skull, att en patient som läggs in behöver sjukvård i två veckor. Om 50% av befolkningen behöver bli sjuka för flockimmunitet, så innebär det att det kommer att ta 100 veckor, eller två år för att lyckas med “flatten the curve” - strategi.

Om vi bara kan hantera att 0.1% av befolkningen är sjuk, så att vi klarar oss på 500 IVA-platser, så kommer det att ta tio år för flockimmunitet att uppstå. Det är också orimligt. Det är ungefär den slutsatsen som studien från Imperial College kom fram till.

Här är länken för er som missat den. imperial.ac.uk/media/imperial…

Men notera att rapportens huvudförfattare har tagit tillbaka några av sina slutsatser.

Men denna förenklade bild är ofullständig, för den tar inte hänsyn till andelen asymtomatiska fall. Vi vet idag att ganska många som blir smittade, inte uppvisar symtom eller bara extremt milda symtom, som innebär att de inte själva märker att de har COVID-19.

Det kan handla om att man får huvudvärk en dag, eller bara känner sig trött.

Obs! Med "asymptomatisk" menar jag en person som är smittad, men som inte utvecklar symtom. En "presymtomatisk" är en person som är smittad och som kommer att utveckla symtom.

Det är en stor skillnad mellan dessa. Presymtomatiska patienter tycks vara väldigt smittsamma, särskilt 12-24 timmar innan symtomen bryter ut. Asymtomatiska tycks vara mycket mindre smittsamma.

Invändningen från Tegnell mot studien från Imperial College är att de underskattar antalet asymtomatiska fall. Studien antar att en tredjedel av fallen har så pass milda symtom att de inte märks alls.

Men om vi antar istället att andelen asymtomatiska fall är 90% får vi en helt annan bild. Det skulle innebära att om 10% av befolkningen är sjuk vid ett och samma tillfälle så kommer bara 1% av dessa att ha symtom, och 20% att behöva läggas in.

Anders Tegnell tycks tro att andelen symtomatiska är ännu högre, att det ligger närmare 95%. I Aktuellt 2020-03-26, sa han att 95-97% “kommer knappt att märka av sin sjukdom” (05:35).

Men hur ligger det till i verkligheten? Är andelen asymtomatiska 1-2%, som WHO menade i sin rapport från Kina den 20de Februari, 30% som Imperial College antar eller 95%, som är “Tegnell-tesen”? Det vet vi inte.

Men jag har på sistone börjat bli mer övertygad om att Tegnell ligger närmare sanningen.

Så vitt jag vet finns det tre motargument mot det vi kan kalla för “Tegnell-tesen”:

1. många false positives
2. Kina och Sydkorea har testat massor
3. Varför har Kina och Sydkorea inga nya utbrott?

jag kommer att gå igenom dessa i detalj

1. Många av de asymtomatiska är egentligen inte sjuka, utan falska positiv. Testet är utformade som ett diagnostiskt redskap, inte för epidemiologisk analys. Så om du bara testar symtomatiska patienter så kommer du att träffa rätt för det mesta.

Men om du testar slumpmässigt i populationen, kommer många friska personer att identifieras som smittade och därmed som “asymtomatiska”.

Det här argumentet köper jag inte längre. Idén att det skulle röra sig om många false positives kommer från en artikel som nu har dragits tillbaka. Än så länge finns det inget som tyder på att det skulle stämma.

PCR-tester, som är den typ som används, är generellt sett mycket pålitliga när det gäller andra sjukdomar.

2. Många av de länder som har testat en omfattande andel av befolkningen har inte hittat en sån stor andel asymtomatiska fall. Till exempel är andelen asymtomatiska fall i Sydkorea och Kina ungefär 30%.

Det här argumentet är inte övertygande. De länder som har testat en stor andel av befolkningen, som Kina och Sydkorea, har inte testat ett slumpmässigt urval. De har testat människor med symtom, eller människor som har varit i kontakt med dessa.

De personer som sannolikt testat sig i Sydkoreas “drive-through”- tester är förmodligen de som kände sig dåliga eller personer tillhörande riskgrupper i högre utsträckning än genomsnittet.

Så vi borde inte vara förvånade att de uppvisar en högre andel symtomatiska patienter än vad ett statiskt signifikant urval skulle ha uppvisat. Bara för att dessa länder testat väldigt många, så innebär det inte att resultatet blir representativt.

3. Om nära 95% av fallen är asymtomatiska, borde det inte ha varit omöjligt för Kina och Sydkorea att stoppa epidemin? Borde det inte ha funnits en stor andel asymtomatiska smittspridare som får sjukdomen att blossa upp periodvis?

Dels så har vi sett enstaka sjukdomsfall i Kina och Sydkorea efter att de fått kontroll över epidemin. Men vi får inte heller glömma att människors beteendemönster förändrats radikalt sedan sjukdomen.

Vardagen har ännu inte återvänt. Att så få smittade kan förklaras med ett försiktigare beteende, snarare än av frånvaron av asymtomatiska fall. Här är en artikel som diskuterar just denna farhåga. nature.com/articles/d4158…

Asymtomatiska fall (till skillnad från presymtomatiska) har också generellt sett mycket mindre virusproduktion, så de är mindre smittsamma.

Det finns nu också ett antal forskare som menar att mängden virus du utsätts för kan påverka hur sjuk du blir, vilket skulle förklara varför sjukvårdspersonal blir så sjuka trots att de är unga.

Om det stämmer skulle det innebära att asymtomatiska personer sprider sjukdomen, men att de som blir smittade generellt sett också blir asymtomatiska. Det skulle kunna vara en delförklaring till att ett stort mörkertal inte ger upphov till konstanta nya utbrott.

Uppfattningen att COVID-19 gav upphov till väldigt få asymtomatiska fall kan ha berott på att Kina har varit slarviga på att rapportera dessa fall. bloomberg.com/news/articles/…

Vad har vi för andra skäl att tro på "Tegnell-tesen"? En sådan indikation är om det skulle stämma att ungefär en halv miljon personer är smittade i Sverige idag, som professor Tom Britton menar. sverigesradio.se/sida/artikel.a…

En annan indikation är resultat från byn Vo i Italien. Här testades alla och 50-75% var asymtomatiska.

Jag vet inte riktigt demografin för Vo, men givet att det är en by på 3000 invånare i Italien (det land i EU som har äldst befolkning), så har vi goda skäl att tro att de är mycket äldre än genomsnittet i Sverige.

Äldre befolkning = mindre andel asymtomatiska fall.

Diamond princess. Även här testades alla, och ungefär hälften av de som visade positivt resultat var asymtomatiska. Även den här gruppen är betydligt äldre än befolkningen i Sverige.

Så vad är kontentan? Om Tegnell har rätt, och 95% av de smittade är asymtomatiska, så kommer vi att komma till flockimmunitet ganska snabbt.

Det är värt att komma ihåg att flockimmunitet inte är binärt. Det är inte så att det kommer att ta slut helt plötsligt. Men om en halv miljon är smittade redan nu, och vi kan hålla den nivån, så kan vi vara uppe i fem miljoner smittade ganska snart, kanske redan till sommaren.

Så vi ska kämpa vidare med karantänen, inte ge upp och tänka på ljuset i tunneln.

För att klargöra en grej: andelen asymtomatiska i en population påverkas sannolikt av samma riskfaktorer som påverkar mortalitet. Alltså i en äldre population med rökare kommer färre att vara asymtomatiska.

Detsamma gäller om populationen har andra sårbarheter, som generationsboende, vilket leder till att en större andel av de gamla blir smittade.

Den mest intressanta, men väldigt spekulativa teorin är att mängden virus du utsätts för också avgör om du får en asymtomatisk sjukdom. Det skulle innebära att det är bättre att bli smittad av ett barn än av en vuxen.

Och det skulle innebära att man kan fundera på detta med variolisation, som är en väldigt gammal metod att försöka uppnå immunitet. Varning, detta är ganska äckligt.

På den gamla dåliga tiden kom nån på att om man tar lite var från nån som precis haft smittkoppor, men haft en mild sjukdom och lägger det mot en rispa i huden det, så kanske man också får en mild sjukdom. Det visade sig stämma.

Metoden hade extremt hög dödlighet i moderna termer, 1-2% dog av variolisation. Men smittkoppor dödade en tredjedel, så det var ändå win.

Sen uppfann man vaccinet, som innebar att man smittade någon med smittkoppor från en ko, vilket ger en ännu mildare sjukdom. Ordet vaccin kommer från latin or refererar till kor.

Men hursomhelst, det är inget jag rekommenderar. Variolisering alltså. Vacciner är skitbra.

Här är ett inlägg i Less Wrong som diskuterar "Tegnell-tesen", fast de känner kanske inte till vår eminenta Statsepidemiolog. lesswrong.com/posts/ittEKJuw…

Här är ett par studier som tycks relevanta: Gutierrez et al. menar att det är orimligt att COVID-19 ska ha kunnat sprida sig så snabbt om R0 är runt 3, som de flesta antar. Enligt deras modell är R0 mellan 5.5 och 26.5. Extremt högt! medrxiv.org/content/10.110…

Tack till @StefanFSchubert för länk.