Thread by @nathanpsmad

🔥Voilà un thread afin de ne pas avoir à répéter tout le temps la même chose sur la recherche médicale thérapeutique pendant #COVID19 #SARS_CoV_2 #pandemic

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1/ Les infectiologues cliniciens n'attendaient pas de ttt antiviral permettant une amélioration "spectaculaire" pr une maladie aiguë virale sévère (cf dengue, zika, chik, grippe), il était donc nécessaire d’évaluer rigoureusement et d’espérer un ttt un peu efficace et non toxique

2/ Il existe de nombreux candidats repositionnés qui ont été utilisés et testés et ce dès le début de la pandémie : #lopinavir/#ritonavir, #remdesivir, #hydroxychloroquine, #interferon ß pour n’en citer que quelques-uns

3/ Repositionnés veut dire candidats thérapeutique « recyclés » pour une nouvelle maladie donc pas d’attentes d’effet spectaculaire ou radical, mais espoir d’un petit effet sans toxicité qui serait déjà ça de pris

4/ L’#hydroxychloroquine n’était dès le début pas un candidat incroyable : effet antiviral in vitro minime, ne permettant pas un traitement chez l’homme aux doses compatibles avec la vie cf @SFPT_fr @MathieuMolimard

5/ Effet antiviral in vivo inexistant, pourtant à forte dose, en prophylaxie, en ttt précoce ou tardif, démontré sur des macaques en France et aux États-Unis. Quand cela ne marche pas sur macaque, cela ne marche pas chez homme.
researchsquare.com/article/rs-272…
biorxiv.org/content/10.110…

6/ Jamais aucun effet dans une maladie virale chez l'homme, par exemple dans chikungunya, on observe même un effet délétère de la chloroquine
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/P…

7/ Il n’y avait donc aucune urgence à le donner à tout le monde sans l’évaluer : l’effet escompté était au mieux faible au pire toxique, surtout si associé avec d’autres traitement cardiotoxiques dans une maladie inconnue

8/ Il n’est pas toujours mieux de "prescrire au cas où" que de ne pas prescrire : un principe médical majeur = Primum non nocere = d’abord ne pas nuire. Il est nécessaire d'évaluer ds cadre de recherche afin de ne pas mettre en danger des patients sur la base de données faibles

9/ En effet, la situation n’est pas celle d’une maladie où tout le monde meurt mais une maladie avec < 2% de mortalité lorsqu’on considère l’ensemble des cas, il est donc tout à fait éthique de comparer des traitements avec groupe contrôle.

10/ La fausse dichotomie entre « hydroxychloroquine » vs « paracétamol » n’a pas de sens : les patients sont pris en charge de toute façon et l’effet attendu d'un ttt antiviral est minime par rapport à l’importance du support ventilatoire, des traitements de support et préventifs

11/ Il est possible de faire des essais randomisés avec groupe contrôle rapidement, #recovery ou #discovery le montrent même si la recherche de qualité prend du temps quand il n’y a pas de traitement antiviral spectaculaire, ce qui semble être le cas

12/ C’est d’ailleurs le seul moyen d’avoir des réponses fiables qui permettent de prescrire en toute sécurité : il n’y a pas d’alternative sauf à revenir à la médecine moyenâgeuse faite uniquement de « croyance » et d’avis d’experts

13/ DisCoVeRy a inclus > 700 patients en 3 semaines et ouvert 32 sites cliniques en 4 semaines, l’essai transmet toutes ses données à Solidarity de l’OMS dont les résultats vont arriver et permettre, de façon rigoureuse de savoir ce qui marche ou ne marche pas

14/ Il vaut mieux un essai qui prend du temps et apporte des résultats, même tardifs, que l’absence totale d’essai de qualité et donc l’absence de résultats fiables qui nous ramènent au même niveau de connaissance qu’avant la pandémie.

15/ Les essais cliniques #COVID19 se font principalement chez des patients hospitalisés car ce sont ceux qui sont le plus à même de bénéficier d’un traitement (5 à 20% de mortalité à l’hôpital vs une mortalité < 2% en dehors de l'hôpital)

16/ Il est utile de tester des ttt en prophylaxie ou en thérapie précoce en dehors de l’hôpital, cela a été fait et continue à être fait : pour l’instant aucun effet de l'HCQ en prophylaxie à la fois au Canada/US et en Espagne nejm.org/doi/full/10.10…
sciencemag.org/news/2020/06/t…

17/ L’intuition médicale est utile pour poser des hypothèses scientifiques, mais elle ne peut suffire sans évaluation rigoureuse efficacité et non toxicité des traitements. Cela ne peut se faire qu'avec groupe contrôle pour une maladie dont > 90% des gens guérissent spontanément

18/ Il est souvent demandé d’évaluer un « protocole » associant au besoin HCQ/AZT/Zinc, à chaque fois à différents stades de la maladie. En fait ce « protocole » n’existe pas et change selon les résultats négatifs des études publiés.

19/ En fait, c’est à ceux qui le propose de l’évaluer correctement et de communiquer des résultats fiables, pas au reste de la communauté de courir après ce protocole « fantôme ».

20/ Dans la plupart des cas, les médecins préfèrent concentrer les ressources de la recherche clinique pour prouver l’efficacité d’un traitement plutôt que pour prouver l’inefficacité de molécules peu crédibles.
m.lamarseillaise.fr/analyses-de-la…

21/ Si une équipe pense avoir la solution « spectaculaire », leur premier objectif doit être de proposer une étude suffisamment rigoureuse pour que toute équipe médicale dans le monde puisse donner ce traitement en toute confiance.
medium.com/@ferry.danini/…

22/ Ce n’est pas parce qu’une étude a été rétractée dans le #Lancet que des documents google docs non revus par les pairs ou des fichiers sur dropbox ont plus de valeur qu’une étude relue par les pairs et publiée

23/ La décision thérapeutique médicale est un processus complexe qui vise à analyser différentes études dans différentes situations cliniques et tente de déterminer la prise en charge la plus adaptée en tenant compte de l’ensemble des études disponibles

24/ L’argument d’autorité n’a pas de valeur dans les choix thérapeutiques, on pratique l’evidence based medicine et non l’eminence based medicine, l’accord d’expert (et encore plus l’avis d’expert unique) est le niveau le plus faible de preuve

25/ Même après publication, les médecins/chercheurs continuent la discussion par ex sur pubpeer afin d’évaluer les points forts et limites des publications
pubpeer.com/publications/0…

26/ Ce qui protège les patients des pratiques médicales douteuses, c'est cette médecine basée sur les preuves. L’alternative est l’utilisation "à la volée" de ttt sur la base d’arguments "j’ai utilisé ce traitement, le patient n’est pas mort, c’est donc que ca marche" @assoAIDES

27/ Défendre la médecine fondée sur les preuves ce n’est pas croire aveuglement qu’elle est parfaite, c’est dire que c’est actuellement le meilleur moyen d’évaluer l’efficacité et la sécurité de traitements, tout en essayant de l’améliorer et de régler des problèmes qui existent

28/ Il n’est pas conforme à la déontologie médicale de crier sous tous les toits l’efficacité d’un traitement qui n’a pas été testé de façon rigoureuse, code de déontologie article 13 :

29/ Il n’est pas conforme à l’éthique médicale de profiter de sa position pour crier l’efficacité d’un traitement non testé : Serment d’Hippocrate "Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences".

30/ La grande majorité des infectiologues et toutes les instances de l’infectiologie en France se sont positionnés via la tribune « La médecine ne relève pas d’un coup de poker » qui rappelle quelques grands principes de la médecine fondée sur les preuves

31/ L'hydroxychloroquine selon les méta-analyses chez les patients n'apporte rien et serait peut-être toxique
metaevidence.org/COVID19.aspx

32/ C'est pareil avec l'azithromycine, ou leur combinaison avec ou sans Zinc
metaevidence.org/viewMApredicti…

33/ Enfin, une équipe anglaise a communiqué des résultats sur l’efficacité des corticoïdes, au coût très faible, dans la maladie COVID-19 sévère, on attend la publication, mais il semblerait déjà que cela ne plaise pas à certains promoteurs de l’hydroxychloroquine

34/ On entend svt sur #HCQ "c'est le traitement le plus sûr du monde" :
-Cela ne préjuge pas de son efficacité dans #COVID19
-La toxicité d'un traitement dépend de la maladie considérée et ne peut être écartée a priori
- #HCQ allonge QT, surtout avec #AZT
jamanetwork.com/journals/jamac…