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1/n Thread. Dans le numéro 1.32 de @Plenary_Session , Vinay Prasad parle des conflits d'intérêts entre les mn 12 et 49. Question: est-ce que tous les conflits d'intérêts se valent? Avec des analogies ingénieuses il nous fait comprendre pourquoi ce n'est pas le cas.
2/n Vinay Prasad commence par commenter l'article du New York Times sur le "cas Baselga" écrit par C. Oresntein du site ProPublica et Kathie Thomas du NYT dont j'avais déjà parlé nytimes.com/2018/12/31/hea…
3/n On a su depuis que pour Baselga il s'est agi finalement d'un simple changt de poste puisqu'il a été embauché, en l'espace de quelques semaines, par AstraZeneca comme directeur de recherche, poste d'où il pourra poursuivre l'oeuvre entreprise au MSKC
4/n A propos de l'enquête du New York Times sur le cas Baselga, VP nous dit qu'un médecin, un seul sur les 1000 qui travailt au MemorialSK a eu un propos de bon sens dans un mail interne: il a dit que le pb n'était pas tant la non déclaration, que les conflits d'intérêts eux-mêms 
5/n Propos que la plupart de ses confrères auront bp de mal à admettre. Le Dr De Angelis, qui a succédé à Baselga, a répondu qu'il ne pouvait pas comprendre ls nobles aspirations des médecins qui accptt les COI, parce qu'e le DR Begg étt épidémiologiste, ne voyait pas de patients
6/n VP, qui semble pourtant n'avoir peur de rien, dit qu'il n'aimerait pas être la place du Dr Begg, dont le mail a été rendu public, parce que le Dr Begg peut s'attendre à un retour de bâton mémorable de la part de ses "chers confrères".
7/n VP s'attaque ensuite à l'article d'un pédiatre de l'école de médecine de l'université de l'Indiana, Aaron E Carroll, qui s'est déjà illustré par sa défense provocante de la malbouffe est un collaborateur régulier du NYT.
8/n En 2014 il avait écrit un article où il prenait acte de l'importance de l'influence des COI sur les orientation de la médecine et de la santé publique nytimes.com/2014/09/09/ups…. Il semble avoir changé d'avis.
9/n Dans son réécent article AE Carroll, s'emploie au contraire à reproduire la vieille technique du "noyage de poisson" en expliquant que les conflits d'intérêts financiers avec les Pharmas ne sont qu'un aspect du problème, car les médecins souhaitent avant tout être célèbres.
10/n En ce sens tous les financements sont conflits d'intérêts, pas de différence entre les financements pour la recherche qui proviennent du privé ou du public, bien entendu. Ils se confondent avec d'autres conflits d'intérêts, financiers ou non.
11/n Le propos de VP, qui s'oppose à cette vsion, est de faire la différnce entre les COI financiers qui engagent contractuelt la loyauté du médecin par des obligations fiduciaires à l'occasion de rémunérations PERSONNELLES (honoraires) et équivaut pour lui à acheter leur silence
12/n Et les subventions ou financement perçus pour faire de la recherche. Quand les médecins ont des obligations de loyauté envers leur employeur, ce qui n'est pas exigé par les institutions publiqs, ils ne peuvent défendre ls intérêt de leur institution ou de leurs patients.
13/n Quand ils n'ont pas ce type de conflits d'intérêts, ils peuvent alors se permettre de critiquer les produits de leurs employeurs. Il cite le cas de @VincentRK , mais on peut aussi citer celui du Dr Varmus, qui a précédé Thomson à la tête du Memorial SK et est prix Nobel.
14/n A ce propos il me faut citer un article paru le 8 janvier 2019 dans le JAMA , dont les auteurs sont Lisa Schwartz, malheureust décédée et Steven Woloshin qui montre que les dépens marketing ds Pharmas ont augmenté exponentiellement en 20ans bp + vite que ls autres dépenses
15/n Voici l'article jamanetwork.com/journals/jama/…. Les dépenses pour publicité directe au consommateur et les dépenses pour l'"information" sur les maladies 'disease awareness, passées de 44 en 1997 à 401 en 2016) ont énormément augmenté.
16/n Mais aussi les honoraires touchés par les médecins américains, qui atteignent presque le milliard de dollars, et dont plus du tiers est destiné à rémunérer leurs activités comme conférenciers dans les universités
17/n J'en reviens à l'argumentaire de VP. Pour lui, le principal défaut de l'argument "tous les conflits d'intérêts se valent" n'est pas EBM, puisque seuls les conflits d'intérêts financiers répondent aux principaux critères de causalité de Bradford Hill
18/n Force de l'association , stabilité, effet dose-réponse
19/n L'article du JAMA que je viens de citer nous permet d'évoquer d'autres aspects: le caractère extrêmemnt massif des COI financiers, et leur aspect unidirectionnel, tous tendent à privilégier les intérêts des Pharmas, vendre plus et plus cher, sur tout autre intérêt.
20/n Pour parachever sa démonstrations VP évoque l'association entre tabagisme et cancer du poumon. Il dit que nous en sommes actuellement pour les COI financiers des médecins là où nous en étions dans les années 60 vis à vis de cette corrélation.
21/n L'argumentaire des Pharmas et des "intéressés" sans jeux de mots, est le même. Certes le tabac est peut-être un problème, une prise de risque, mais il y a tellement d'autres prises de risque...etc
22/n Mais comme le tabac dans les années 60 les COI financiers présentent deux caractéristiques:
1 à la différence des autres liens d'intérêt leur influence néfaste pour les patients et la santé publique a été très largement démontrée
2 c'est un facteur de risque modifiable
1 à la différence des autres liens d'intérêt leur influence néfaste pour les patients et la santé publique a été très largement démontrée
2 c'est un facteur de risque modifiable
23/n VP s'attaque aussi à un autre argument de AE Carroll selon lequel la fraude scientifique (rétractations) est rarement le fait de chercheurs ayant des conflits d'intérêts financiers. Il fait à cet argument une réponse EBM
24/n La fraude n'est pas de la mauvaise science, c'est de la fraude. Mais surtout ol ne s'agit pas d'une recherche systématique pour évaluer la mauvaise science mais de la partie émergée de l'iceberg. C'est une sorte d'étude cas-témoin.
25/n On ne peut pas dire que parce que 100% des patients ayant un cancer du poumon respirent de l'oxygène , c'est l'oxygène qui provoque le cancer du poumon.
26/n J'irais plus loin en disant que les Pharmas payent des contract research organisations pour faire les essais. La spécialité de ces CRO est de biaiser les résultats sans jamais sortir de la légalité: c'est de la mauvaise science mais pas de la fraude.
27/n Je dirais, pour ma part, que l'EBM c'est bien et c'est important, mais qu'il ne faut pas avoir peur de parler d'éthique. La profession médicale est la seule où on émet des doutes permanents sur l'influence des conflits d'intérêts financiers, pr la raison que ceux qui jugent
28/n sont aussi ceux qui ont des conflits d'intérêts. Les conflits d'intérêts financiers personnels introduisent des biais qui affectent l'ensemble du jugement d'un médecin. Ils introduisent aussi une situation totalement artificielle qui ne comporte que des avantages
29/n pourvu que le médecin concerné veuill bien mettre ses scrupules en sourdine et s'adonner à la réduction de dissonance cognitive, ce qui a pour effet de sceller le pacte et les conflits d'intérêts. Vous voulez voyager? Les Pharmas peuve vous offrir ça.
30/n Vous voulez une belle voiture? Vous l'aurez. Vous voulez publier dans des journaux à fort facteur d'impact: pas de problème, c'est les Pharmas qui payent. Vous voulez une progression de carrière? C'est comme si c'était fait. etc etc.
31 La situation de conflits d'intérêts financiers ac les Pharmas est 1 situation particulière, artificelle où, dans la mesure où vous êtes utile aux pharmas, vous recevrez tout ce que vous voulez en échange. Il ne faut pas espérer q cx qui profitt de cette situation y mettent fin
32/n Et ce n'est pas près de changer en France puisque notre chère Minsitre de la Santé @agnesbuzyn ne s'est pas contentée de nier 'l’importance des conflits d'intérêts. Elle est allée jusqu'à prétendre qu'ils étaient nécessaires .
