1/n Thread Angioplastie versus pontage dans la maladie coronarienne, le match.
Comment l'étude EXCEL, bien que biaisée, a rréussi à faire changer les recommandations
A la fin il faut toujours compter les morts.
Comment l'étude EXCEL, bien que biaisée, a rréussi à faire changer les recommandations
A la fin il faut toujours compter les morts.
2/n Le 9 décembre, le secrétaire général de l'association européenne d chirurgie thoracique (EACTS), devait reconnaître, penaud, que les recommandations émises par sa société en 2018 par la société européenne de cardiologie concernant la maladie coronarienne devaient être revues 
3/n Les recos de ces 2 associations en 2018 avaient en effet promu les recommandations concernant l'utilisation de l'angioplastie dans la maladie coronarienne pour les rapprocher de celles du pontage.tctmd.com/news/eacts-pul…
4/n Mais une enquête diffusée dans une émission de la BBC, Newsnight, avait jeté une lumière crue sur toute une série d'anomalies concernant l'étude EXCEL, publiée dans le NEJM, étude qui avt été cruciale pour la modification des recommandations de l'EACTS bbc.com/news/health-50…
5/n Cela avait obligé les représentants de l'EACTS à se positionner et à admettre qu'il fallait revoir les recommandations tandis que ceux de l'association européenne de cardiologie (ECS) annoncèrent le maintien de lr soutien aux recommandations.
6/n Visiblement, l'étude EXCEL étude multicentrique occidentale débutée en 2010 répondait à tous les standards de la bonne publication et avait passé sans encombre la barrière de la relecture par les pairs avant d'être publiée dans le NEJM nejm.org/doi/full/10.10…
7/n Peu curieux, ni les relecteurs, ni les membres des sociétés savantes ne s'étaient demandé comment cette étude aboutissait à des résultats inverses d'une précédente étude, l'étude NOBEL, comparant aussi l'angioplastie et le pontage thelancet.com/journals/lance…
8/n La réponse à cette question n'a émergé que par hasard, grâce à l'enquête journalistique, mais surtout grâce à des investigateurs qui ont refusé de participer au festin (gloire, renommée, promotion) et se sont émus de certaines irrégularités dans le déroulement de l'étude.
9/n En octobre 2018, 8 ans après le début de l'étude, David Taggart, chirà Oxford et un des auteurs de l'étude EXCEL a fait scandale en se désolidarisant de l'étude. Il disait que la définition de l'infarctus du myocarde avt été modifiée dans EXCEL .cardiovascularnews.com/eacts-2019-lea…
10/n C'est assez technique mais il faut comprendre que les auteurs d'EXCEL ont utilisé pour leur critère principal, un critère composite comprenant les infarctus du myocarde q représentaient la plupart des évènements de ce critère composite clinicaltrials.gov/ct2/show/study…
11/n Mais pour définir l'infarctus du myocarde ils ont utilisé une définition inhabituelle, celle de la société d'angiographie, que les auteurs eux-mêmes de cette définition recommandent de ne pas utiliser de cette façon. tctmd.com/news/scai-prop…
12/n Pour rasséréner les esprits chagrins parmi les auteurs, l'auteur principal Gregg Stone et ses accolytes, dont un employé de Abbott, Charles A Simonton, avaient promis que la définition classique, la troisième définition universelle, apparaîtrait dans les critères secondaires
13/n Mais cette ddéfinition n'apparut jamais et, comme les critères utilisés comptabilisaient des infarctus bénins dans le bras pontage, la différence entre les deux bras selon le critère composite resta non significative, tandis que les morts s'accumulaient chez ls patts dilatés
14/n Au bout de 5 ans il y avait environ 30% de décès en plus dans le bras angioplastie (9,9% pontage vs 13% angioplastie) mais le critère composite ne bronchait pas.
15/n John Mandrola a écrit un article sur medscape et un thread qui expliqut clairement les enjeux: les patients préféreront toujours une intervention moins invasive si on leur dit que les résultats se valent plus ou moins entre angioplastie et pontage
16/n Mais ils feront ce choix à leurs propres risques, car mal informés du fait d'une étude biaisée.
Victor Dayan a relevé 21 modifications du protocole en cours d'étude
Victor Dayan a relevé 21 modifications du protocole en cours d'étude
17/n Gregg Stone, l'auteur principal d'EXCEL prétend qu'il s'agit de pur sensationnalisme et que lui, représente la vraie science.
18/n Il faut dire qu'être leader d'opinion et auteur de plus de 1000 études publiées, donne une certaine assurance. En fait Gregg Stone fait partie de ces auteurs hyperprolifiques publiant plus de 70 études par an.redactionmedicale.fr/2019/03/bonne-…
19/n En 8 ans, depuis 2011, G Stone a signé 500 études et en quelques années, les extras qu'il a reçus de l'industrie pharmaceutique ont été multipliés par 400, atteignant plus de 22300 $ annuels.
20/n L'étude EXCEL est, en réalité, une étude à visée marketing, financée par Abbott , pour promouvoir ses stents Xience dits actifs car contenant des médicaments, avec l'aide et le concours de médecins q sont en réalité des employés d'Abbott, si on considère lrs conflits d'intér
21/n Si on considère une finalité purement quantitative, vendre plus de stents, dans un marché qui tend à se restreindre aux Etats-Unis, brusquement tout devient clair
22/n En France, si les recommandations de la HAS sont restrictives en matière de pose de stents, les pratiques ne le sont pas. Et la France a connu une explosion de la pose de stents en quelques années, de 2000 à 2012 de 36000 à 168 000 academie-medecine.fr/wp-content/upl…
23/n Cette augmentation a été très importante dans les établissements privés. En revanche le nombre de pontages est resté stable autour de 25 000.
24/n Apparemment les cardiologues interventionnistes dans les cliniques privées maîtrisent particulièrement mal les recommandations.
25/n Or, c'est bien dommage, parce que l'angioplastie est très loin d'être dépourvue de risques researchgate.net/publication/29…
26/n Et une étude récente montre le manque d'intérêt des stents actifs, type Xience, pourtant plus chers et plébiscités par les cardiologues ansm.sante.fr/var/ansm_site/…
27/n On peut se demander pourquoi les sociétés savantes accordent un tel crédit à des études telles EXCEL, financées par les fabricants, et dont les auteurs sont perclus de conflits d'intérêts. Certainement parce que les membres de ces sociétés savante sont dns la même situation
28/n Je termine par une question: parmi toute la large panoplie de moyens mis à disposition des investigateurs sous influence pour biaiser une étude en faveur d'un produit, lequel ou lesquels ont été mis à profit par les auteurs de l'étude EXCEL?
