1 Thread en plusieurs parties : Elevons un peu le débat sur les #Fakemed en essayant de comprendre de quoi nous sommes en train de parler. 1ère partie : EBM et effet placebo, d’après un texte de R Boussageon, prof de médecine générale cairn.info/revue-d-ethiqu…
2 Progressivement, dans l’histoire, les scientifiques ont été amenés à admettre que la guérison n’était pas une preuve suffisante d’efficacité d’un traitement.
3 Lorsque une guérison ou une amélioration surviennent, suite à un traitement, elles peuvent avoir différentes causes : 1 amélioration ou guérison spontanées 2 fluctuation des symptômes- 3 effet placebo du traitement- 4 effet propre pharmacologique pour un médicament, du trt 
4 Le fait d’attribuer la guérison au traitement sans évaluation constitue donc en soi un biais cognitif, le biais d’attribution qui tend à lier de manière causale deux évènements qui se succèdent. "Après cela donc, en raison de celà"
5 Ce biais aurait été envisagé et démontré expérimentalement pour la première fois par la commission chargée d’évaluer le magnétisme de Mesmer en 1784 : Mesmer magnétisait des objets supposés guérir les patients. On demanda aux patients de tester à l’aveugle deux objets,
6 L’un des objets était magnétisé, l’autre pas. Plusieurs patients se dirent soulagés ou entrèrent en transe avec l’objet non magnétisé.
7 On appela ça l’effet de « l’imagination » des patients. Ce fut la première notion d’effet placebo et de suggestibilité des patients. Le magnétisme de Mesmer fut invalidé scientifiquement en tant que technique de guérison ayant un effet spécifique.
8 Surtout, ceci démontrait que la guérison ne prouve rien. Pour l’approche scientifique dès lors, le charlatan fut celui qui revendiquait la guérison comme preuve d’efficacité spécifique en se fondant donc sur des témoignages.
9 Tandis que l’approche scientifiq imposait d’évaluer la thérapie pr arriver à faire la différence entre d’1 part l’ »imagination » du patient le menant à attribuer à un trtmt ce q pouvt être attribué à plusieurs autres causes et d’autre part l’effet propre, spécifique d trtmt
10 Le témoignage ne suffisant pas la médecine scientifique doit trouver d’autres manières de légitimer la capacité spécifique de guérison des médicaments. Elle se tourne alors vers les sciences fondamentales, sciences de laboratoires : physiologie, bactériologie, biochimie…
11 Mais dans les années 70, certains médecins comme Thomas Mc Keown et Archibald Cochrane s’accordèrent sur les constats suivants : 1 la médecine a joué un rôle modeste dans la réduction de la mortalité par rapport à d’autres mesures et évolutions plus globales,
12 2 les médicaments et techniques médicales présentent des risques pour les patients (exps de la thalidomide, du distilbène, étude UGPD mais aussi d’effets indésirables courants)
13 3 les médicament qui ont fait la preuve de leur efficacité propre sont plutôt rares.
14 Ces constats et le souci d’améliorer la qualité de l’évaluation ont amené à proposer une approche plus rigoureuse selon l’idée que, puisque les médicaments pharmacologiquement actifs présentaient des risques,
15 il fallait au moins garantir aux patients que les risques encourus étaient justifiés par leur efficacité
16 D’où la publication de l’article fondateur de l’EBM en 1992 par G Guyatt et D Sackett cebma.org/wp-content/upl… et puis la création de la Cochrane collaboration en 1993 par Iain Chamlers , inspirée par A Cochrane et pr aider le NHS britanq à mieux valider ls traitmts utilisés
17 Pour dépasser le problème de l’attribution à tort des améliorations observées chez les patients, l’EBM propose comme standard de l’évaluation des méds les essais contrôlés randomisés (ECR) en double insu contre placebo.
18 Ils constitueront désormais le plus haut niveau de preuve d’activité spécifique d’un médicament.
19 Cette approche privilégie la clinique et les médecins par rapport aux sciences fondamtls, car il s’agit de répondre à des questions cliniques : le médicament réduit-il la mortalité ? réduit-il les symptômes ? Elle place les médecins en position d’arbitres .
20 Et, d’autre part, cette hiérarchisation de la preuve discrédite tout ce qui ne peut pas être évalué par des ECR (activité physique, psychothérapie …) et discrédite aussi l’effet placebo assimilé à…rien.
21 Elle place aussi le médicament au plus haut de la hiérarchie thérapetq puisque le mdicament est ce qui se prête le mieux à l’évaluation par des ECR, et, donc, elle place l’industrie pharma en position de force car seule habilitée à mener ces ECR et ayt les moyens de le faire
22 Or, l’effet placebo peut soulager, dans certaines pathologies et pour certains symptômes. Exp de la fausse acupuncture qui marche mieux que le traitement médicamenteux classique pour soulager les lombalgiques chroniques.
23 Si on a une vision restrictive de la médecine scientifique on niera toute pertinence à une thérapie qui n’est pas en capacité de passer l’épreuve de l’ECR contre placebo et qui ne démontre pas d'efficacité spécifique.
24 Mais dans une perspective de soignant on peut accepter d’évaluer et d’utiliser des moyens qui n’ont pas d’effet autre que celui du placebo, qui pvt même parfois, on l’a vu pour l’acupuncture dans les lombalgies, être supérieurs aux traitements classiques pr soulager le patnt
25 Cela n’implique pas de revendiquer un effet spécifique, propre du médicament ou de la technique puisque l’effet placebo n’est, par définition, pas spécifique.
26 Cela peut être envisageable, d’un point de vue éthique, si l’effet placebo peut être démontré et s’il existe une supériorité par rapport aux moyens existants et si, de plus, le médicament ou la technique ne présente pas de risque iatrogène.
27 Je préciserai, dans la deuxième partie, ce qui est connu sur l’effet placebo. Plus tard, un autre jour.
