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Cuarto hilo de #TBI enfocado a los casos Severos por Escala de Coma de Glasgow. Te sugerimos leer los hilos previos para continuar la temática (Abordaje prehospitalario y Urgencias, Cuidados Basales y Terapias de Primer Nivel)
Iniciamos comentándote que todas las terapias de segundo nivel "cuentan con mayor cantidad de efectos adversos", por lo que debes estar preparado para tratar estos efectos y saber como solucionarlos (te cobrarán factura). Una vez mencionando esto, iniciamos.
Una progresión rápida de la severidad del cuadro puede llevar a progresión a través de toda la terapia de primera línea en cuestión de horas o menos tiempo.
Casos complejos pueden cruzar las diferentes vías de manejo.
Casos complejos pueden cruzar las diferentes vías de manejo.
Pocas palabras, pero un mensaje que debe quedar claro:
El algoritmo no sustituye al juicio médico.
El algoritmo no sustituye al juicio médico.
Para hipertensión intracraneal o una inadecuada CPP o PbrO2, refractaria a las terapias de primer nivel, las terapias de segundo nivel deben ser consideradas cuando el médico crea que el paciente pueda beneficiarse de estas intervenciones adicionales.
Debemos repetirse la TC, si esta puede realizarse de forma segura, pues hay un objetivo: identificar cualquier lesión que pueda corregirse de manera quirúrgica.
La presencia o ausencia de una nueva lesión o que se haya expandido puede ser importante en la decisión clínica.
La presencia o ausencia de una nueva lesión o que se haya expandido puede ser importante en la decisión clínica.
Hay opciones como hemicraniectomía unilateral o craniectomía frontotemporal bilateral, con o sin duraplastía y con o sin evacuación de hematomas presentes. Los protocolos varían desde casos con edema difuso (ICP refractaría) o falla la solución hipertónica y/o barbitúricos.
En la segunda edición se decía que con duraplastia, se deja el colgajo óseo. Esto ha sido eliminado en la nueva guía.
Existe la craniectomía descompresiva “terapéutica“ (o primaria, para tratar la hipertensión intracraneal en evolución o refractaria) y la “incidental” (o secundaria, concomitante a una remoción de una lesión de masa con el objetivo de tratar el edema o como profilaxis a este).
Con respecto a la duramadre, el manejo también varía, mencionándose entre estas la no manipulación, puntuación simple, apertura amplia con o sin duraplastía expansiva).
Debes tener en mente una de las principales complicaciones: sangrado.
Debes tener en mente una de las principales complicaciones: sangrado.
El más frecuentemente utilizado Pentobarbital (en países de altos ingresos).
Durante la infusión vigilamos el volumen intravascular, la CVP, así como MAM y la CPP. Recuerda, al usar estos medicamentos, puede ser necesario el uso de vasopresores por su hipotensión secundaria.
Durante la infusión vigilamos el volumen intravascular, la CVP, así como MAM y la CPP. Recuerda, al usar estos medicamentos, puede ser necesario el uso de vasopresores por su hipotensión secundaria.
En pacientes con ICP mantenida <20 mm Hg por 24 horas en infusión de Pentobarbital, la infusión puede ser disminuida y retirada en 24-96 horas.
El orden de inicio de las terapias de segunda línea es a decisión del clínico.
El orden de inicio de las terapias de segunda línea es a decisión del clínico.
Si se logra ICP <20 mm Hg por 24 horas en infusión de pentobarbital, la infusión puede ser disminuida retirada en 24-96 horas.
Dos estudios que ameritan mencionarse: POLAR (JAMA 2018) comparo la hipotermia profiláctica con normotermina en TCE, sin mejoría en el desenlace a 6 meses.
En cuanto al EUROTHERM TRIAL (NEJM 2015) con evidencia en contra de hipotermia terapéutica como medida temprana para la presión intracraneal.
En caso de usar hipotermia y reiniciarse el recalentamiento, debe ser realizado a una tasa de 0.5-1.0 oC cada 12-24 horas o más lento. Debes tener en cuenta, que si usas hipotermia, debes tener monitoreo de temperatura central (no se ocupa temperatura axilar por ejemplo).
En caso de usarse Fenitoína durante hipotermia, monitoreo y ajuse de la dosis debe ser realizado para minizar la toxicidad (especialmente, durante el recalentamiento). Esto, podría ser un punto a favor para el uso de Levetiracetam, pero faltan más estudios.
Hipotermia postraumática comúnmente se define como temperatura central <35 oC, mientras que temperatura >38.0-38.5 oC representa fiebre/pirexia resultado de una alteración en el centro termorregulador. Esa temperatura será hipertermia si el centro termorregulador está intacto.
La hipotermia frecuentemente disminuye la frecuencia respiratoria, ocasiona hipotensión y un mayor requerimiento de vasopresores, y una menor CPP.
Hiperventilación con lo que ahora se considera hipocapnia significativa (entre 15 y 30 mm Hg) ha sido descrita en anteriormente para HIC tardía y refractaria.
Recuerda que si hiperventilas, aumenta tu FiO2 (para disminuir la isquemia que genera la disminución del CO2)
Recuerda que si hiperventilas, aumenta tu FiO2 (para disminuir la isquemia que genera la disminución del CO2)
Actualmente, se está investigando más en monitoreo no invasivo por las ventajas de este (sobre todo en países de bajos ingresos). El Ultrasonido es una herramienta fundamental en el manejo actual del paciente crítico y el paciente neurocrítico no es la excepción.
¿En qué ocupas tu el Ultrasonido en TBE?
Incluso, se está estudiando actualmente la relación entre el diámetro ocular y diámetro de la vaina del nervio óptico.
Incluso, se está estudiando actualmente la relación entre el diámetro ocular y diámetro de la vaina del nervio óptico.
La severidad previa de las alteraciones puede influir en el “tempo” del retiro.
Recuerda, regularmente se irá suspendiendo lo último que iniciaste, por lo que estas terapias se retirarán primero que la solución salina hipertónica en infusión, por ejemplo.
Recuerda, regularmente se irá suspendiendo lo último que iniciaste, por lo que estas terapias se retirarán primero que la solución salina hipertónica en infusión, por ejemplo.
Fin de hilo.
Estaremos encantados de leer tus comentarios, que compartas tu información, comentes dudas y que aclares las mismas.
Todo paciente crítico y su familia merece nuestro mejor esfuerzo. #teamwork
@threadreaderapp unroll
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